Tıbbi Hata Bildirimi
Tıbbi hata bildirimi Güvenlik Raporlama Sistemi üzerinden kamu hastenelerinde karşılaşılan hataların raporlama sistemidir.
Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS™), sağlık tesislerinin ve profesyonellerinin tıbbi süreçlerde karşılaştıkları hataları bildirebilecekleri, ülkemizde yaygın olarak gerçekleşen hatalar ve bunların iyileştirilmesine yönelik önlemler hakkında bilgi edinebilecekleri bir platformdur.
Sisteme yapılan bildirimler, GRS’nin raporlama yetenekleri sayesinde anında raporlanabilmektedir. Sağlık tesislerinin hata risklerine karşı önlem alma amacı ile gerçekleştirdiği faaliyetlerde yol gösterici olması, sağlık çalışanlarının yaygın hatalar konusunda daha bilinçli olması adına önemli raporlar, herkesin erişimine açık şekilde paylaşılmaktadır. Ayrıca hatalara ilişkin tüm raporlar, Sağlıkta Kalite Standartları’nın geliştirilmesi amacı ile kullanılmakta, böylece sağlık hizmet süreçlerine ilişkin hataların önüne geçilmesi hedeflenmektedir.
Güvenlik Raporlama Sistemi verilerine göre tıbbi hata bildirimi en fazla laboratuvar biriminden alınmıştır. En az ise ilaç hatası ve hasta güvenliği hata bildirimi alınmıştır.
| Tıbbi Hata Türleri | Sayı (n) | Yüzde (%) |
| İlaç Hatası Bildirim Sayısı | 10896 | 3,56 |
| Laboratuvar Hatası Bildirim Sayısı | 263342 | 86,05 |
| Cerrahi Hata Bildirim Sayısı | 23373 | 7,64 |
| Hasta Güvenliği Hata Bildirim Sayısı | 8424 | 2,75 |
| GRS Bildirim Sayısı | 306035 | 100 |
Meslek Gruplarına Göre Bildirim Sayı Dağılımları
Cerrahi hata bildirim türünde en fazla hatayı %23,59 ile cerrahi branştaki asistan hekim tarafından yapıldığı görülmektedir. İlaç hata bildirim türünde %43,6 ile hemşire hataları ilk sıradadır. Laboratuvar hata bildiriminde %68 ile hemşire meslek grubu ilk sırada yer almaktadır. Hasta güvenliği hata bildiriminde yine ilk sırada %30 ile hemşire meslek grubu yer almaktadır.
En Sık Bildirimi Yapılanlar
Cerrahi hata bildirimleri arasında en fazla klinik cerrahi işlem hazırlığı yapılırken ameliyat bölgesinin/tarafının işaretlenmemesi hatası yapılmasıdır. İlaç hata bildirimleri arasında en fazla hatalı doz istemi ve yanlış ilaç istemi hata bildirimi yapılmıştır. Laboratuvar hata bildirimleri arasında analiz öncesi pıhtılı numune ve hemolizli numune hatası bildirimleri yapılmıştır. Hasta güvenliği hata bildiriminde en fazla ise hasta/refakatçi kaynaklı veya bakım, teşhis ve tedavi sürecinde hasta düşmesi hata bildirimi yapılmıştır.
Tüm hata türlerine yönelik bildirimler en fazla 08:00-12:00 saatleri arasında yapılmaktadır. İkinci sırada ise 12:00-16:00 saatleri arasında hata bildirimleri yapıldığı görülmektedir.
Sonuç olarak, tıbbi hata bildirimi en fazla yapılan hata türünün laboratuvar hataları olduğu görülmüştür. Bunu sırasıyla cerrahi hatalar, ilaç hataları ve hasta güvenliği hataları takip etmektedir. Cerrahi hatalardan en çok hekimler (cerrahi branş), diğer üç hata türünden (laboratuvar hataları, ilaç hataları, hasta güvenliği hataları) ise hemşireler sorumludur. Başta Laboratuvar hataları ve hemşirelerden kaynaklanan hatalar olmak üzere tüm hataların azaltılması veya önlenmesi için gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
Sistemin Kısıtları
GRS sadece Sağlık Bakanlığına bağlı kamu hastanelerinde meydana gelen tıbbi hata bildirimi yapıldığı bir sistemdir. Dolayısıyla, özel hastanelerde ve üniversite hastanelerinde gerçekleşen tıbbi hata bildirimleri yapılamamaktadır. Bu yüzden Sağlık Bakanlığı, özel hastaneler ve üniversite hastaneleri arasında karşılaştırma yapılamaması sistemin kısıtıdır. Sistemin diğer kısıtları arasında; sisteminin tamamen gönüllük esasına dayalı çalışıyor olmasıdır.
